இணைப்பு V

                                               ................. பேரூராட்சி                  இங்கே ரூ.2/- (இரண்டு ரூபாய்)               
                                                                                                                        மதிப்புள்ள நீதிமன்ற
                                                                                                                        முத்திரை ஒட்ட வேண்டும்

 வர்த்தகம் செய்வதற்கான உரிமம் / புதுப்பித்தலுக்கான விண்ணப்பம் அறிவிக்கப்பட்டது பிரிவு 2 இன் கீழ் V
அட்டவணையில் ஆபத்தானது மற்றும் புண்படுத்தக்கூடியது தமிழ்நாடு மாவட்ட நகராட்சிகள் சட்டம்,
1920.

பெறுநர்

செயல் அலுவலர்,

................................................பேரூராட்சி 

ஐயா

           கீழே குறிப்பிட்டுள்ள ......................... (வர்த்தகத்தின் தன்மை) …………………………….ம் தேதியிலிருந்து இயங்குவதற்கான
உரிமம் வழங்க வேண்டுமாய் கேட்டுக்கொள்கிறேன்.  

1. விண்ணப்பதாரரின் பெயர் 

2. தந்தை/கணவர் பெயர் 

3. வயது 

4. முகவரி (கதவு எண் மற்றும் தெருவின் பெயர்) 

5.உரிமம் பயன்படுத்தப்படும் வளாகத்தின்
  
   விவரங்கள்

   1) கதவு எண் 

  2) தெருவின் பெயர் 

 3) வார்டு 

6.விண்ணப்பதாரர் வளாகத்தின்
உரிமையாளராக இல்லை என்றால் வர்த்தகம்
செய்ய வளாகத்தைப் பயன்படுத்த
உரிமையாளரிடமிருந்து பெறப்பட்ட ஒப்புதல்
கடிதம் விண்ணப்பத்துடன் இணைக்கப்பட
வேண்டும் (குறிக்கப்பட்டுள்ள விண்ணப்பதாரர்
பெயரைக் கவனியுங்கள் வர்த்தகம்
அல்லது வணிகம் உரிமையாளரின்
பெயராக இருக்க வேண்டும்)

7.  வணிகம் அல்லது வர்த்தக உரிமத்தை எந்த நோக்கத்திற்காக பயன்படுத்தப்பட வேண்டும் / தொடர்ந்து இருக்க வேண்டும் (வணிகம் அல்லது வர்த்தகம்) 

8.  முந்தைய ஆண்டின் உரிமத்தின் எண் மற்றும் தேதி

9.  உரிமம் அல்லது புதுப்பித்தலானது ………..முதல் ………………….வரை தேவை 

10. கட்டிடம்/வளாகத்தின் மாத வாடகை  

11. உரிமத்தொகை செலுத்தப்பட்டதாற்கான செலுத்துசீட்டு எண் மற்றும் நாள்

 12. உரிமம் வழங்க வேண்டியவரின் பெயர் 

13. வளாகத்தில் ஏதேனும் இயந்திரங்கள் நிறுவப்பட்டிருந்தால் அவற்றின் விவரங்கள். முழு விவரங்களையும் தரவும். 

    i) பேரூராட்சியின் உத்திரவு எண் மற்றும் நாள் 

   ii) பேரூராட்சியின் தீர்மான எண் மற்றும் நாள்

வ.எண்   முதன்மை               நீராவி                         முதன்மை                    நிறுவப்பட்ட               பேரூராட்சியயால் &
           இயங்கிகள்           , எண்ணெய்                 இயங்கிகளால்             அல்லது                      அனுமதிக்கப்பட்ட ஆணை
            (குதிரை சக்தி)         அல்லது மின்சாரம்       இயக்கப்படும்           செயல்பாட்டின்                  எண் மற்றும் நாள்
                                             மூலம்                               இயந்திரங்களின்   
                                               இயக்கப்படுமா           விவரங்கள்                      நாள்
                                                                                                
                                                                                                        
                                                                                                        

      வர்த்தகத்தை நடத்துவதற்கு பேரூராட்சி மற்றும் அரசாங்கத்தின் விதிகள் மற்றும் விதிமுறைகளை கடைபிடிக்க ஒப்புக்கொள்கிறேன்.

 இடம்:        

 நாள்:                                                                                      விண்ணப்பதாரரின் கையொப்பம்

ஒப்பம்

           திரு.......................விடமிருந்து பெறப்பட்ட உரிமம்/புதுப்பித்தலுக்கான விண்ணப்பம் பெறப்பட்டுள்ளது ………………………..அன்று (10 நாட்களுக்குப் பிறகு) விண்ணப்பம் தொடர்பாக செயல் அலுவலரை தொடர்பு கொள்ளுமாறு தெரிவிக்கப்பட்டுள்ளது. அவரது விண்ணப்பம் உரிமம்/புதுப்பித்தலுக்கான பதிவேட்டில் வ.எண்.......-ல் என பதிவு செய்யப்பட்டுள்ளது

                                                                                                     செயல் அலுவலர்

                                                                                           நங்கவரம் பேரூராட்சி